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発熱外来フォーム

お電話にてご予約の後、下記のメールフォームから情報の送信をお願いいたします。

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保険証・各種受給者証を添付してください。

※ 複数の書類を1枚の画像にまとめていただいても構いません。

備考
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※メールの受信設定で、メール受信拒否、ドメイン指定受信、迷惑メール防止などを設定している場合、当院からの返信メールが正常に届かない場合がございます。
当院のメールアドレス(○○○@h-g-c.jp)が受信できる設定をお願いします。

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